脓毒症患者的输液管理：减少输液可能更合理的5个原因
脓毒症患者的输液管理：减少输液可能更合理的5个原因
血流动力学复苏期间输液的主要生理原因不是为了提高血压（BP）或补偿液体流失。根据弗兰克-斯塔林定律，输液的目的在于提高心输出量（CO）。 预计在休克状态下，心输出量的提高可增加氧输送和外周灌注，并有望提高存活率。Rivers 等人于 2001 年发表了一篇具有里程碑意义的单中心试验报告，报告称脓毒症患者在中心静脉饱和度（早期目标导向疗法）指导下采用血流动力学复苏捆绑疗法后，绝对死亡率降低了 16%。虽然该方案在入组后的 72 小时内需要输注约 13 升液体，但死亡率的惊人降低促进了该方案在全球范围内的推广（“早期目标时代”）。
然而，随后进行的国际多中心试验无法复制里弗斯等人的结果，而且这种干预与较高的住院费用相关。更多的研究表明，早期目标导向疗法可能不会改善脓毒症患者的预后，而优先给予额外液体的方法和优先使用血管加压剂的方法的预后可能相似（Zampieri 等人最近对此进行了综述）。
尽管长期以来，积极输液一直被认为是脓毒症复苏的基石，但新出现的大量证据并不支持这种方法，并表明这种方法与液体超负荷引起的器官功能障碍有关。因此，应以合理的循证方法指导脓毒症患者的输液治疗。在下面的章节中，我们将提供应避免自由输液方法的几个主要原因。
第一个原因：液体的血流动力学效应稍纵即逝
静脉注射晶体液（休克中最常见的液体扩容方式）后，CO的增加不会持续超过一小时。在 Nunes 等人进行的一项前瞻性研究中，循环休克患者接受了 500 毫升晶体液的液体挑战。虽然 CO 在 30 分钟时达到峰值，但随后逐渐下降，60 分钟后恢复到基线值。
因此，在国际指南推荐的初始输液（著名的 “快速 30 ml/kg晶体液”）后，病情不稳定的患者很可能需要血管活性药物。然而，在脓毒症引起的血管扩张性低血压中，这种策略可能会减少短期疗法（输液）的使用，而更倾向于早期使用可滴定的长效疗法。
第二个原因：液体反应性评估中的抛硬币概率
用于预测输液反应性的最常用xl 动力学变量是中心静脉压（CVP）。这一事实令人担忧，因为 CVP 对输液反应性的预测效果很差。在一项包括 43 项研究的荟萃分析中，中心静脉压在预测输液反应性方面的效果并不比掷硬币好。
一项多中心研究（包括来自 43 个国家的 311 个单位）表明，42% 的输液挑战是在未进行任何血流动力学评估的情况下进行的。由于只有约 50% 的患者对输液有反应，因此这种盲目输液的做法又是一次掷硬币的赌博。
第三个原因：液体反应者很快就会变成非反应者
即使是那些输液后CO升高的患者（输液反应者）也会转入输液无反应状态。在对 ANDROMEDA-SHOCK 试验的二次分析中，几乎所有患者在 8 小时的干预期间和接受中位数仅 1500 ml的液体后，对液体的反应都消失了，作者还报告说，在无液体反应后可以停止快速输注液体，而不会对临床相关结果产生任何负面影响。此外，在脓毒症治疗的短短 8 小时内，ANDROMEDA-SHOCK 试验评估的入组患者中只有不到 5% 对输液有反应。因此，即使那些可能对早期液体扩容有反应的患者也会迅速变成无反应者。
第四个原因：许多液体反应性评估工具对重症监护病房患者的适用性有限
由于几乎所有患者都会在短时间内对输液失去反应，因此指南提倡在首次输液 30 ml/kg后，临床医生应使用动态指标来指导液体复苏。动态液体反应性变量（如脉压或每搏量变化）通常有严格的条件，而重症监护室（ICU）患者很少能满足这些条件。Mendes 等人进行的一项前瞻性队列研究评估了动态液体反应性预测中通气条件的普遍性。只有 2.9% 的 ICU 患者符合血流动力学评估所需的条件。值得注意的是，基于被动抬腿的功能监测并不存在此类限制，可能更适用。
最近，液体耐受性这一新兴概念备受关注，但临床评估的价值有限。关于液体耐受性的临床评估，人们可能会听到以下说法：“我还听不到肺部啰音，所以保持液体扩张不会有问题"。这种说法是不准确的。FEAST 试验是在非洲资源有限的环境中进行的，该试验比较了脓毒症患儿的补液和不补液，并仅通过临床表现（如生命体征、肺部听诊、外周灌注和库欣三联征）监测输液情况。结果显示，仅通过临床评估低血流灌注危重症儿童的液体耐受性，补充液体会增加死亡率。
第五个原因：液体是具有严重不良反应的药物
液体疗法并非无害疗法。它具有特殊的血液动力学效应，可能对低流量状态有益。然而，与任何药物一样，应该在适当的监测下，以正确的剂量（至少初始剂量为 30 ml/kg，但更多的液体可能疗效较差）对可能从中受益的人（液体反应者）进行输液治疗。然而，许多针对脓毒症患者的临床试验表明，常规治疗本身就与大量输液有关。与任何过量/不必要的治疗类似，不利影响可能会累积，如器官并发症（如肺功能恶化和肾功能衰竭）和更差的预后（机械通气持续时间、重症监护室停留时间以及心血管和中枢神经系统事件的发生）。
脓毒症患者少输液可能更合理：实际后果
对脓毒症患者进行的液体治疗研究表明，从以不可靠的评估（如 CVP）为指导的激进（在某些研究中超过 60 ml/kg）和顽固的液体管理转变为以适当的液体反应性工具为指导的限制性更强的基于血管加压剂的策略是可行的，而且可能是有益的（图 1）。输液并非无害，FACTT 试验和 FEAST 试验揭示了自由输液策略的后果。因此，我们建议，在复苏阶段初始快速输注液体达到 30ml/kg后，应根据优化阶段可用的适当容量反应性工具，进一步给予小剂量快速输注液体（如 250 ml）。
目前，人们对脓毒症的液体疗法有了新的认识。这一转变应以现有的最佳证据为指导。最终，这种以证据为基础的合理策略可为脓毒症患者带来保守但个性化的监测指导下的液体疗法。